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密闭式吸痰管在机械通气病人护理中的应用


[摘要]

[关键词]


1.病例:男性,40岁,因“车祸致右侧肋骨骨折、右侧胸腔积液、急性呼吸窘迫综合症(ARDS)”急诊入院后,接着转入ICU接受进一步治疗。

体格检查:T:36。2℃P:120次/分R:45次/分BP:10/7Kpa,神志清楚,呼吸急促,口唇紫绀。

辅助检查:急查动脉血气分析显示:PaO2:40mmHg;PaCO2:50mmHg。

2.提出问题:

该患者入ICU后,立即行气管插管术,建立人工气道,接受机械通气治疗。机械通气治疗时,病人一旦发生痰液堵塞,会直接影响机械通气的治疗效果,甚至危及生命,所以必须及时进行气管内吸痰,清除呼吸道分泌物。因此,吸痰对于确保有效的机械通气和保持气道通畅具有非常重要的意义。有研究表明,吸痰可能会导致下列并发症的发生,包括:组织缺氧和低氧血症(表现为心率和血压的明显变化)、心律失常、肺膨胀不全和气道损伤,从而影响病人的康复。目前,临床上使用的吸痰管分为开放式吸痰管和密闭式吸痰管两类。在我国,临床上常使用一次性开放式吸痰管进行气管内吸痰。80年代中期,美国开始使用密闭式吸痰管,20世纪末引入我国,首先在重症监护室使用。

问题:对于机械通气病人,特别是ARDS病人来说,吸痰时使用密闭式吸痰管是否可以:

①降低机械通气病人呼吸机相关肺炎(VAP)的发生率?

②降低机械通气病人由吸痰导致的不良事件(如:心律失常、气胸、意外拔管)和并发症(如:低氧血症、动脉血压的改变、呼吸频率的改变、肺萎陷)的发生率?

③减轻病人的不舒适感?

④降低病人耗材费用?

⑤减少医务人员职业暴露?

⑥减轻护士的工作量?

3.检索策略

检索资源为:CochraneCDSR,ACPJournalClub,DARE,CCTR(OVID平台)Medline:2000-2005.6

中国学术期刊全文数据库(CNKI):1994-至今

检索资源

    

检索策略

    

结果

CochraneCDSR,ACPJournalClub,DARE,CCTR

(OVID平台)

    

Intubation

Endotracheal

Airwaysuction

Trachealsuction.

IntubationandTrachealsuction.

Closedsuction

endotrachealandClosedsuction

    

12篇

OvidMEDLINE(R)

<1966toJuneWeek22005>

    

Intubation,Intratracheal/orSuctionClosedsuction.

Intubation,Intratracheal/orSuction/andClosedsuction.

EndotrachealandClosedsuction

    

38篇

中国学术期刊全文数据库(CNKI)1994—至今

    

密闭式吸痰

    

17篇

4.评价证据

依据强度判断标准:A级:大型随机对照实验或系统评价;B:小型随机对照实验、半随机对照实验或交叉设计、队列设计、前后对照的试验;C级:病例―对照实验、横断面试验、非随机对照实验;D:描述性研究及专家评论。对于机械通气病人,特别是ARDS病人来说,吸痰时使用密闭式吸痰管是否可以:

4.1降低呼吸机相关肺炎(VAP)的发生率?

查到系统评价2篇,RCT6篇。有研究表明[1,2,3],使用密闭式吸痰管可以影响气道内细菌的定殖,增加气道内细菌定殖的发生率。但无论吸痰时使用密闭式或开放式吸痰管,医源性肺炎的发生率是相似的[5,6,7]。在查阅到的文献中,Combes的研究表明[8],使用密闭式吸痰管可以降低呼吸机相关肺炎(VAP)的发生率。

4.2降低病人由吸痰导致的不良事件(如:心律失常、气胸、意外拔管)和并发症(如:低氧血症、动脉血压的改变、呼吸频率的改变、肺萎陷)的发生率?

查到系统评价1篇,RCT4篇,横断面研究1篇。尽管在吸痰前要进行高浓度吸氧和肺的过度换气,但使用开放式吸痰管吸痰的整个过程需脱开呼吸机[9]。JohnsonKL等的研究表明[10],使用开放式吸痰管吸痰时,会导致病人平均动脉压急剧升高,血氧饱和度明显下降。在吸痰后的30秒,使用开放式吸痰管的病人心率明显快于使用密闭式吸痰管的病人。ClarkAP等的研究表明[11],吸痰后,使用密闭式吸痰管的病人血氧饱和度的回升要快于使用开放式吸痰管的病人。总之,与开放式吸痰管相比,吸痰时使用密闭式吸痰管,病人可以不必反复脱开呼吸机,不中断供氧,因此可有效维持血氧饱和度,减轻低氧血症的临床表现,保持吸气末正压通气[1],避免肺容积的急剧下降[12],减少肺萎陷的发生,同时降低心律失常的发生率[10],从而吸痰减轻对病人呼吸和心血管系统所造成的不利影响【7】。病人一旦发生肺萎陷,即使经过机械通气治疗也很难复张,密闭式吸痰管可以预防吸痰时肺萎陷的发生,所以非常适用于急性呼吸衰竭的病人[13],即密闭式吸痰管非常适用于该患者。但密闭式吸痰管也有不足之处,对口腔内的分泌物无能为力。

4.3减轻病人的不舒适感?

查到系统评价1篇,RCT1篇。研究表明[15],使用开放式吸痰管吸痰必须断开呼吸机,许多病人在吸痰时感到恐惧,并因此而烦躁不安,加上病人对呼吸机的依赖,容易产生心理障碍。使用密闭式吸痰管吸痰不需脱开呼吸机,给病人一种安全感。所以,与开放式吸痰管相比,密闭式吸痰管可以降低病人的焦虑[1,15]。提示密闭式吸痰管较开放式吸痰管安全、舒适。

4.4降低病人耗材费用?

未查到系统评价,有RCT3篇。我国的一项研究结果表明(n=183)[15],使用国产密闭式吸痰管(每24小时更换一次)平均每位病人吸痰消耗的耗材费用为(101.2±8.4)元/d,使用一次性开放式吸痰管的耗材费用为(111.6±15.3)元/d,使用密闭式吸痰器能降低吸痰耗材费用。JohnsonKL[5]的研究也显示,使用一次性开放式吸痰管的每位病人的费用($1.88/d)高于使用密闭式吸痰管的病人。但Lorente[7]的研究却相反,使用一次性开放式吸痰管的每位病人的费用高于使用密闭式吸痰管的病人($11.11vs.$2.50)。考虑到不同研究者所处地区经济发展水平不同和进行研究选用的开放式和密闭式吸痰管的价格差异,密闭式吸痰管是否可以降低病人耗材费用仍有待做进一步的研究。

4.5减少医务人员的职业暴露?

查到系统评价1篇,RCT3篇,横断面研究1篇,综述1篇,专家意见1篇。吸痰无论对于病人还是医务人员都是感染源,病人呼吸道的病菌能以120km/h的速度被咳出。并且在稀释痰液时,稀释液直接注入呼吸道内,很容易引起病人呛咳,甚至痰液喷射到医务人员身上、脸上,对医务人员产生职业伤害[9]。研究表明[1,16,17],与开放式吸痰管相比,密闭式吸痰管有完整的密闭性,即吸痰时不会因痰液喷出而影响其他患者和医护人员及周围环境,避免交叉感染,保护了患者和医护人员的安全。因此,密闭式吸痰管特别适用于患有通过飞沫传播的传染性疾病的机械通气病人[2],如处于活动期的肺结核病人,从而减少医务人员的职业暴露。但在一项横断面调查中,有70%的被调查者认为使用密闭式吸痰管很容易使冲洗气道用的生理盐水残留在密闭式吸痰管与呼吸机连接处,当医务人员拧开连接处时,此处的冷凝水容易造成医务人员手的污染[14]。

4.6护士的工作量?

未查到系统评价,有RCT3篇,专家意见1篇。目前密闭式吸痰管可以安全使用的最长时间仍不能确定[18],临床上密闭式吸痰管通常每24小时更换一次[19],而一次性开放式吸痰管需每次吸痰时更换,由此可以推断,与一次性开放式吸痰管相比,使用密闭式吸痰管减少了吸痰时护士脱开呼吸机、更换一次性开放式吸痰管和重新连接呼吸机的工作量。JohnsonKL等的研究也表明[10],与密闭式吸痰管相比,使用开放式吸痰管会增加护士的工作时间。何涛认为[16],密闭式吸痰管外加保护套,吸痰时手不直接接触吸痰管,不需用无菌镊子或无菌手套,头端可灵活旋转,可单人操作,且每次操作所用的时间短,减轻了护士的劳动强度。综上所述,使用密闭式吸痰管可以减轻护士的工作量。

5.应用证据

根据以上证据,我们认为这位ARDS病人吸痰时更适合使用密闭式吸痰管。通过评估病人的经济情况,我们认为他可以承受使用密闭式吸痰管所需费用。我们向病人及家属介绍密闭式吸痰管的优缺点,病人及家属表示理解并接受我们的建议,所以此病人在机械通气期间一直使用密闭式吸痰管吸痰。

使用密闭式吸痰管后,由吸痰引起的并发症症状明显减轻,病人对吸痰的恐惧程度减轻,病人未发生由吸痰导致的不良事件。7天后,病人停止接受机械通气治疗,次日拔除经口气管插管。

引文(略)


2016年01月29日

密闭式吸痰管在重型颅脑损伤患者中的应用
封闭式吸痰器与一次性吸痰管吸痰效果的比较

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